Klinische Dokumentation im Krankenhaus

Die medizinische Dokumentation hat durch die gesetzlichen Qualitätssicherungsmaßnahmen und für die Abrechnung stationärer Fälle mittels Diagnosis-Related-Groups (DRG) einen deutlich höheren Stellenwert im Gesundheitswesen. Es reicht nicht mehr aus, die Diagnosen und Leistungen auf den Stationen, in den Operationssälen und den Funktionsbereichen zu erfassen.

Dokumentation

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Verschlüsselung von Diagnosen und Therapien
Die dokumentierten Informationen müssen zusätzlich unter Verwendung gesetzlich vorgeschriebener Klassifikationen verschlüsselt werden. Die medizinische Falldokumentation muss so aufbereitet werden, dass Zusammenhänge zwischen Diagnostik und Therapie und dem Erkenntnisstand von Medizin und Pflege nachvoll-ziehbar sind.

Organisation von klinischen Dokumentationsprozessen
Wir beeinflussen die Verarbeitung der Daten in diesem Prozess durch die Gestaltung von Bildschirm- und Papierformularen. Durch unsere sorgfältige Aktenführung der Patientendokumentation während der stationären Versorgung leisten wir die organisatorische Unterstützung des Behandlungsprozesses. Wir begleiten mit unseren speziellen Fähigkeiten den Übergang von der papiergestützten Akte in elektronische Archivierungssysteme und führen Krankengeschichtenarchive.

Aufbereitung von Patienteninformationen
In zentralen Stabsstellen der Krankenhäuser, in klinischen Abteilungen oder direkt auf den Stationen extrahieren wir alle relevanten Informationen aus der Patienten-dokumentation. Wir verschlüsseln die Diagnosen und Prozeduren auf der Grundlage amtlicher Klassifikationen. Anhand der Primärdokumentation überprüfen wir bereits verschlüsselte Daten, korrigieren diese gegebenenfalls und halten Rücksprache mit den behandelnden Ärzten. Schließlich gruppieren wir mit spezieller Software die erhobenen DRG-Daten zur Erlösermittlung. Gemeinsam mit den Ärzten klären wir Prüffälle des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen.

Schulung anderer Berufsgruppen
Aufgrund der hohen Bedeutung der medizinischen Dokumentation und den sich stetig verändernden gesetzlichen Anforderungen entwickeln wir hausinterne Kodierleitfäden und sind Ansprechpartner in allen Fragen zur korrekten Dokumentation. Wir erstellen Schulungsunterlagen und führen Schulungsmaßnahmen für Ärzte, Pflegekräfte und ärztliches Assistenzpersonal durch.



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Navigationspfeil Markus Stein